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COVID-19パンデミックにおける循環器救急診療

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COI(利益相反)

注:この記事は、有識者個人の意見です。COVID-19有識者会議の見解ではないことに留意ください。

  • COVID-19パンデミックは循環器疾患の救急医療に危機的な状況をもたらした。
  • 要因は感染症による病床の不足、搬送体制の逼迫、患者の受診控え、入院患者の転院困難など多岐にわたる。
  • 特に冬季は循環器救急が増加する時期に当たり、感染症増加による影響は大きい。
  • 第7波においては職員及び家族の感染による就業困難という新たな要因が加わった。
  • 感染症急増時には治療の遅れ、重篤合併症の増加が見られた。
  • 東京都においてはCCUネットワーク、大動脈スーパーネットワークが機能して大きな混乱を防いできた。
  • 2020年に決定した循環器病対策推進基本計画では感染症医療と循環器病医療との両立確保がうたわれており、適切な医療提供体制の整備が求められる
  • 大動脈緊急症(大動脈解離、大動脈瘤破裂)は救命救急センターから循環器専門病院に二次、三次搬送されてくるケースが多く、搬送体制の見直しが必要である。
  • 感染症受け入れ病院と循環器救急診療施設の機能分担が求められる。
  • 今後病院間での情報共有のシステム化、画像データの転送による遠隔診断システムの導入、軽快者の転院システムの効率化が必要である。

はじめに

2020年初に始まったCOVID-19パンデミックはかつて経験したことのない医療危機をもたらしている。循環器疾患の救急医療に及ぼした影響も甚大である。世界的な現象ではあるが、特に盤石かつ先進的とも思われた本邦の循環器の救急診療体制は、この2年半にわたる波状の感染者の急増に合わせて深刻な機能不全をきたした。パンデミックは局面を変えつつあるものの、なお終息の兆しを見せていない。今後の対応も含めて、現状の把握は重要であろう。特に2020年に設定された循環器病対策推進基本計画[1]にも感染症医療と循環器医療の両立を求めることが示されている。ここに東京都で経験したパンデミック下での循環器救急診療の問題をまとめて報告したい。なお、この内容は2022年7月に行われた厚生労働省循環器病対策推進協議会で発表された内容[2]をもとにして加筆したものである。

1.心臓血管救急疾患とは

心臓血管救急は多岐にわたるが、大きく3つの主要な疾患群に分かれる。【図表1】はJROADを元にして2017年厚生労働省が示した本邦におけるデータである[3]。急性心不全、急性心筋梗塞、大動脈緊急症が3大疾患群であり、それぞれ、治療法が大きく異なり、患者数が異なっている。心不全は、非常に患者数が多いが、一般に診療にあたって特別な設備は必要なく、内科的な薬物治療が主体となる。急性心筋梗塞は、急性期、特に理想的には発症から3時間以内のカテーテル治療が行うことでその後の経過を大きく改善する。すなわち緊急冠動脈造影装置が設置され、24時間対応可能な循環器内科医の治療への参加が必要となる。急性大動脈解離及び大動脈破裂は、致死率が高く、救命のために緊急手術が必要となる疾患である。緊急手術は、外科・内科・麻酔科・集中治療など多数の診療科・部門の人的資源と設備を必要とし、24時間緊急対応が必要な施設での対応が必須である。

図表1
三大急性期心血管疾患に対する治療内容と患者数
厚生労働省資料 安田聡教授提供 2017年7月

発症数はそれぞれ12万5千人、5万4千人、1万2千人と大きな開きがある。現状では、この3群の疾患が、トリアージされずに何の整理もなく全ての救急病院に同様のシステムで搬送されてきており、診療効率上の大きな問題の一つとなっている。

東京都CCUネットワークは急性心筋梗塞を主体として1978に発足した心臓救急疾患の搬送システムである[4]。現在は大動脈スーパーネットワークを併置し、広く循環器救急疾患の搬送を担うシステムである。2019年の統計【図表2】では、約3分の1が急性心筋梗塞と狭心症で、死亡率は5%程度、心不全が3分の1くらいで、死亡率は6.3%。大動脈瘤と大動脈解離を合わせた急性の大動脈疾患(大動脈緊急症)は10%未満であるものの死亡率が非常に高い、といったデータが示されている。

図表2
東京都CCUネットワーク収容例の疾患数、死亡数(2019)

大動脈緊急症は死亡率の高い疾患である[5]【図表3】。東京都CCUネットワークのデータでは大動脈解離は死亡率が24%で、緊急の手術を行うと死亡率が10%、行わないと55%。大動脈瘤はさらに死亡率が高く、手術をしない症例では死亡率が67%、緊急手術をすると20%程度に収まるという疾患である。一刻も早い手術が必要とされる。生命予後だけでなく、脳合併症や対麻痺などの重大合併症の発生の回避のためにも緊急手術が求められる。

図表3
大動脈緊急症への早急な緊急手術実施の重要性
東京都 2013年 急性大動脈スーパーネットワーク、Takayama ICU & CCU, 2016

循環器救急の大きな特徴は、第1に重症例が多く2019東京消防庁集計によれば、重症重篤死亡は心循環器疾患32,673人で31.7%を占め、全搬送人員 731,900人の7.4%に比べ大差がある。第2は季節変動が大きいことである【図表4】。東京消防庁のデータでは、6月から9月は2,000人前半の搬送件数であるのに対し、ピークになる1月には、3,500人、約40~50%患者数が増える。この季節変動が今回のCOVID-19 パンデミックにおける救急診療の逼迫状況にも密接に関係している。

図表4
月ごとの心臓・循環器疾患の搬送状況(平成25年度中)
東京都CCUネットワーク

2.循環器病対策推進基本計画

2018年に制定された循環器病対策推進基本法基づいて、2020年秋に循環器病対策推進基本計画が政府の施策として決定された[2]。この基本計画には【図表5】にあるとおり、コロナ感染症に対する医療と循環器病の医療を両立して確保する医療提供体制の整備を進める、と示されている。しかしながらコロナ禍以来2年余り、国内では厳しい状況が続いてきた。

図表5
循環器病対策推進基本計画(29ページ)

3.パンデミックにおける循環器救急患者の受け入れの逼迫

【図表6】は2020年5月、パンデミックが起きて早々、社会的にも大きな混乱を来している時期の東京都CCUネットワークの状況である。東京都のCCUネットワークは加盟73病院が相互に補完し合う形で循環器救急疾患を受け入れるために稼働してきたシステムである。この時期に病院によって、コロナ専用の病院になったり、院内クラスターが起きたり、様々な要因でCCUネットワークから離脱する病院が増えた。地域によっては17病院、19%の病院が診療不能になった時期がある。特に、都心部では45%のCCUが受入不能になった状況で、大きな混乱が生じている。

図表6
パンデミック下の東京の心臓救急の現状(2020年5月7日)
・ CCUネットワーク73病院中17病院は、心臓救急疾患の受け入れ停止の状況
・ 2019年はこの17病院で都内心臓救急の19%(急性心筋梗塞の20%)を担っていた
東京都CCUネットワーク

榊原記念病院は循環器専門病院としてネットワークの基幹病院として救急の一翼を担っており、【図表7】はパンデミック下での病床稼働状況を示している。縦軸は、その日の入院患者数の平均である。ブルーの破線が、2019年パンデミックの前の平均的な状況である。赤が2020年の第1波から第3波までの状況で、特に第3波がおきた冬場、季節的に患者数が増えるときにあたり、満床状態を超えて急増していた。年末年始、津波のように循環器の救急が押し寄せてきて、対処に困難をきたした時期である。2021年度(緑の実線)になると第4波、第5波とコロナの感染の状況の悪化に一致して患者数が増えている。特に、1~2月、第6波では満床ラインを超えて急増した時期がある。2月は当病院のCCUでクラスターが発生して救急を閉じる事態となって急減している。このように感染症が急増する時期に季節的な循環器救急の増加と一致すると、救急受け入れが逼迫して病棟が回らなくなるという状況が発生している。特に院内でのクラスター発生は深刻な状況をもたらす。

図表7
緊急入院患者数(循環器専門救急病院)
榊原記念病院(東京都府中市)

【図表8】は東京都江戸川区にある脳卒中を中心に救急診療をしている二次救急病院でのデータである。救急隊から連絡があって受け入れる割合(応需率)は、第5波、第6波に伴って20~30%程度まで急減して、多くの患者の受け入れを断わる事態に陥っている。この病院では50床ぐらいまでコロナの患者を受け入れており、パンデミックの患者の増加に伴って脳卒中患者の受入れが困難を極めたことが示されている。

図表8
救急車台数と応需率(脳卒中・循環器)
森山記念病院(東京都江戸川区)

実際に経験した事例を【図表9】に示す。約70病院に受入れを断られて搬送された患者もおり、30~50病院から受入れを拒否されて私どものところに到達した患者さんは珍しくない。町田で心筋梗塞になって救急車に乗ったものの病院が見つからずに救急車で3時間待ってようやく当院に来られ、至適な治療のタイミングを失した患者、他県から足の血管が詰まって来られた患者も経験した。逆に、榊原記念病院から肺出血の患者を他院の呼吸器外科に搬送するにあたって救命センター等も含めて、多数の病院から断られたこともある。

図表9
循環器救急患者受け入れ困難事例

この間の事情は【図表10】のように説明される。第3波と第6波は冬場の救急疾患増加時期とパンデミックでの患者急増が一致した時期である。この時期に消防庁の応需率が非常に低下している(非公表データ)。総合病院では、東京都からの繰返す強い要請に応じて、コロナ患者受け入れで次々とCCUを閉じる、あるいは、院内クラスターが発生して受け入れが困難になるという事情があった。さらなる問題は転院調整が困難になったという状況である。医療資源の少ない地域においてはより深刻な状況が起きていたということが知られている。ただ、2022年7~8月の第7波は後述するように少し状況が違ってきている。

図表10
コロナ第3波、第6波で循環器医療が混乱した事情

4.パンデミックにおける循環器救急の発症と収容患者の病態

実際にパンデミックに伴って循環器救急の発生、入院はどのように推移したのか。【図表11】の上段は宮城県のデータである[6](安田聡教授提供)。2020年4~5月に、心筋梗塞の入院数、発症数が減っている。下の東京都CCUネットワークでも、同様に同じ時期に心筋梗塞の収容数が減少している。同様のデータはイギリスからもアメリカからも発表されている[7,8]。正確な原因は不明ながら、発症数が減ったのではなくて収容されなかったのではないかと分析されている。日本でも恐らく同様ではないかと推測される。

図表11
宮城県および東京都における急性心筋梗塞収容者数(2020年)
上:安田聡教授提供[6]、下:東京都CCUネットワーク

治療と重症度についてもいくつかデータが報告されている【図表12】。国立循環器病研究センターのデータでは、2020年春先の感染者増加のときにはPrimary PCI(急性心筋梗塞の発症早期にバルーンカテーテルやステントを使用して冠動脈血流の再開を図る治療)の施行率が減少している。Primary PCIの施行率は急性期の心筋梗塞の治療が適切に行われたかどうかを表すと考えてよい。右側に示すとおり、機械的合併症、つまり心臓破裂、中隔穿孔、乳頭筋機能不全による僧帽弁機能障害などの、急性心筋梗塞の機械的合併症が増えたというデータが示されている[9](安田聡教授提供)。

図表12
急性心筋梗塞でのPCI施行率低下と機械的合併症増加(国立循環器病研究センター、2020年)
安田聡教授提供(Open Heart. 2021Feb;8(1):e001497.を改編)

東京都では、2020年のパンデミックのときに心筋梗塞の死亡率は変化していないが、大動脈解離(AAD)の死亡数が増加している【図表13】。正確な原因は不明であるもののパンデミックに関連した受診の遅れや搬送の遅滞により、治療が遅れたことが原因であった可能性もある。

図表13
パンデミック下での心臓救急疾患院内死亡率(2020年)
東京都CCUネットワーク

5.東京都CCUネットワーク、大動脈スーパーネットワークの効果

1978年に発足した東京都CCUネットワークは循環救急患者の搬送システムとしてよく機能している。2022年の第6波パンデミックにおいては、2020年と2021年の経験も踏まえて、73病院のCCUネットワークとその中の25病院の大動脈スーパーネットワークが適切に稼働している【図表14】。

図表14
東京の心臓救急事業:東京都CCUネットワーク

このネットワークシステムでは、患者が胸が痛い、背中が痛いといった症状の知覚後、救急車をコールすると、その段階で救急隊の判断でCCUネットワークシステムに乗って搬送先がネットワーク病院から選定される【図表15】。病院側は当番を決めて地域毎に空床を確保し、また時々刻々に受け入れの可否を連絡している。初療として医療機関を受診した患者で大動脈あるいは心臓の疾患であることが診断された場合も、このネットワークに乗って患者が搬送されるというシステムが稼働している。

図表15
東京都における大動脈緊急症の患者搬送システム
厚生労働省資料 2017年7月、東京都CCUネットワーク

【図表16】は2022年1~2月の第6波で、患者数が急増して循環器救急も多くの病院が閉鎖した時期でのネットワーク病院での受け入れ状況である。この間クラスターが発生したり、コロナ患者の受け入れで病院が逼迫するなかで循環器の救急を停止した病院も幾つか出ている。最大8病院のCCUが閉鎖した期間があったものの、それまでの経験が積み重なって各病院が約1週間から10日程度の閉鎖で回復する中で、病院同士がカバーをし合って、大きな混乱なく第6波にともなうパンデミックを乗り切っている。一つの好事例と言える。

図表16
第6波 新型コロナウイルス感染等による心血管救急の現状(2022年1月・2月)
東京都CCUネットワーク 2022年2月

6.第7波で直面した新たな問題

2022年7月から8月の第7波では新たな困難に直面した。病院職員が次々と感染するなかで起きた診療困難である。【図表17】は2022年7~8月の榊原記念病院の状況である。2週間の間に40名の職員が陽性あるいは濃厚接触で就業できないという事態が出来した。病院職員約800名のうち、約40名である。濃厚接触、家族の感染とかで出勤ができない、また、家族が熱発しても発熱外来も予約が取れず、PCRの結果が出るまで4日かかるといった状況で、病院機能が著しく低下した。そのためCCUネットワークからは10日間受入れの制限をせざるを得ず、また待機的な手術も8例を延期している。また、病院では内科の医師3名が毎日救急当直しているが、医師が突然就業できなくなり、当直代行が増えたり、また外来の臨時代理を行うなど、在勤している医師には極めて過重な負担がかかる状況になった。他の病院でもこの期間に10%前後の職員が突然に就業困難となり事態が深刻化した事例が多い。特に医師の自宅待機は診療機能に対する影響が甚大である。医療従事者への第4回ワクチン接種の遅れは感染発症者を増加させた。救急病院にとってはかつて経験の対ない事態であり、今後の対策が急務である。

図表17
第7波で直面した新たな問題
榊原記念病院(東京都府中市)

7.救急搬送体制の課題

循環器病対策推進基本計画において、循環器救急の搬送体制について【図表18】のように記述されている。より広域の連携体制を取る、地域の実情に応じて基準を見直していく、複数の医療機関が連携して24時間体制で医療機能を分担していくといったことが骨子である。この体制の実現が、今後のパンデミック時の循環器救急を乗り切る鍵になる。

図表18
救急搬送体制の整備・救急医療の確保
厚生労働省 循環器病対策推進基本計画 2020

一方パンデミック以前から問題となっている緊急手術を必要とする循環器救急の搬送体制の課題がある。榊原記念病院では2021年に186件の大動脈緊急症を受け入れ、125例の緊急手術をしている。病院に直接来られた患者さんは約16%、ほとんどは他病院からの搬送であり、特に救命救急センターから搬送されてくる患者が32%を占めている【図表19】。大動脈スーパーネットワークで救命救急センターに収容されて診断されたけれども、そこで手術が緊急にできないという事態が多く発生している。理由としては、昼間は手術室がいっぱいである、夜中では外科医の不在やその他の要因で手術の体制が整わないということで二次搬送となる。患者は二度救急転搬送され、発症から数時間かけて手術に来られることになる。残念ながら搬送中に亡くなる方が少なくない。ということで東京都においてもこの疾患の搬送、受け入れシステムがうまく機能できていいないのが現実である。病院情報や患者情報共有ができていないという課題もある。

図表19
2021年緊急入院した大動脈緊急症の搬入元
大動脈緊急症の緊急手術症例は、多くが救命救急センターから循環器専門病院に二次・三次転送されてくるのが現状
榊原記念病院(東京都府中市)

8.課題と今後の展望

【図表20】に示すように、今後のパンデミックに備えて循環器の救急診療機能が損なわれない体制や機能分担をしていくことが必須である。パンデミックの状況で感染症病院と循環器救急を担う病院を分けて配置することは困難かもしれないが、ある程度の病院毎の機能分担とパンデミックが悪化した状況であっても受け皿となる施設をセーフティネットとして確保することは出来るはずである。もう一つの課題は軽快患者の転院である。救急患者は一旦急性期を脱した後は高度急性期病院から回復期の病院へ転院を促していかないと、患者は貯まる一方であり、救急の診療機能が損なわれる。さらに中長期的には、情報共有のシステムの確立が欠かせない。大動脈解離の患者情報、特に画像診断の情報共有は旧態依然としている。東京都ではいまだに患者が救急車に乗って、持ってこられたCD-ROMを見て初めて手術適応を決めるという形になっている。技術的には可能となっている遠隔診断や情報の共有化がうまく進んでいない。改善が望まれるシステム上の課題である。さらに地域における循環器救急患者受入状況の情報共有といったことも改善していくことが必要である。

図表20
今後のパンデミックに備えて

東京は都福祉保健局、都医師会、東京消防庁と一定の基準を満たす心血管救急施設が協力して長年組織化・効率化を進め、各施設の状況を事務局が纏める活動を進めてきた。中でも東京都全体の急性心血管疾患の患者データの集計と解析は、事務局と学術委員会が毎年纏め、東京都に報告し問題点の抽出と課題への対策を進めてきた。これらの活動が上記の結果に繋がっている。

循環器対策推進計画を全国地方自治体に進めるうえで、東京都の方式を参考にして、各地域に応じた既存の組織の改良を進めるのが早道と考える。中でも各都道府県単位での重大3疾患(急性心不全・急性心筋梗塞・大動脈緊急症)の毎年の全患者登録の実施は、地域の実態調査と課題抽出、新たな施策の有用性検証などを可能とする。総合すれば全国データとして利用可能となり、科学的な見地での医療体制の改善へとつながる方策である。

本稿が今後のパンデミック時の医療体制の充実に繋がることがあれば幸甚である。

おわりに

本稿の執筆に当たって、貴重な資料をご提供いただいた東北大学安田聡教授、東京都CCU連絡協議会山本剛事務局長、森山記念病院清末有宏循環器センター長に深謝いたします。また出稿の機会をいただいた永井良三議長に御礼申し上げます。

[引用文献]
  1. 循環器病対策推進基本計画 000688415.pdf (mhlw.go.jp)
  2. 第8回循環器病対策推進協議会 資料 COVID-19パンデミックにおける循環器救急 (mhlw.go.jp)
  3. 脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る 診療提供体制の在り方について 000468247.pdf (mhlw.go.jp)
  4. 東京都CCUネットワーク (ccunet-tokyo.jp)
  5. Takayama M, et al. ICU & CCU, 2016
  6. Hao K, Takahashi J, Sato K, Suda A, Sindo T, Godo S, Nishimiya K, Kikuchi Y, Shiroto T, Yasuda S. The influence of COVID-19 pandemic on management of acute myocardial infarction in Japan; Insight from the Miyagi AMI Registry Study. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022 Sep 16:101116. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101116. Epub ahead of print. PMID: 36127895; PMCID: PMC9477968
  7. Bonow RO: Cardiology and COVID-19. JAMA 324(12);1131-32, 2020
  8. Mafham MM, et al:COVID-19 pandemic and admission rates for and management of acute coronary syndromes in England. Lancet on line May 14, 2020
  9. Kitahara S, Fujino M, Honda S, Asaumi Y, Kataoka Y, Otsuka F, Nakanishi M, Tahara Y, Ogata S, Onozuka D, Nishimura K, Fujita T, Tsujita K, Ogawa H, Noguchi T. COVID-19 pandemic is associated with mechanical complications in patients with ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2021 Feb;8(1):e001497. doi:10.1136/openhrt-2020-001497. PMID: 33547221; PMCID: PMC7871043.

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